様式第 号 第６条関係
成 月 日 つく 市保育士等処遇改善助成金交付申請書兼請求書
つく 市長 宛
つく 市保育士等処遇改善助成金 交付 受けたい ，次 関係書類 添え 申請しま す。
フリガ 性 別 男 女
氏 ㊞ 生 月日 月 日
住 所 〒
電話番号 ― ―
勤務先につい
勤務先 称
就労 月日 月 日 業務 容 保育業務 そ 他
助成金 交付申請額及び請求額につい
月 額 30,000
期 間 成 月 成 月ま
市 助成金 事務 処理す ため，上記期間 勤務状況に関し，上記勤務先 市に提供す こ につい 意いたします。また，私 意し い 旨 上記勤務先に伝え 構いませ 。
成 月 日
申請者署
振込先口座
銀行
信用金庫
信用組合
農業協 組合
本店
支店
支所
出張所
種
目 口座番号
金融機関コ 店舗コ 普
通
フリガ
口座 義人
※ 申請者本人 義 口座に限 ます。
